医疗行业的早晨比其它行业开始得要早一些。周一上午7：30，南京市第一医院河西院区心胸血管外科郑琳主任已经上班，8:20就早早地来到了2号楼四楼手术室做准备。今天上午，他需要主刀两台肺结节切除手术。
调查显示，我国肺结节人群约有1亿。肺结节也是所有结节中最“出圈”的一种。本期医线见闻，扬子晚报/紫牛新闻记者走进了胸外科手术室，一睹肺结节是如何被精准“狙击”的。 扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖
查出8毫米肺结节，胸腔镜微创手术为他“拆弹”
45岁的朱先生（化姓）不久前在一次体检中查出了右肺长了一个孤立性结节，大小约8毫米。8毫米以上的磨玻璃结节考虑高危结节，肺癌可能性大。
肺结节是指肺内直径小于3厘米的类圆形或不规则形病灶，癌变的可能性有2%~3.6%，少部分为恶性，大部分是良性。调查显示，我国肺结节人群约有1亿，这也使得肺结节成了所有结节中最“出圈”的一种。
CT结果显示，朱先生的结节长在右肺下叶靠近边缘，磨玻璃状，医生判断它尚属早期，即使是肺癌也是原位腺癌或微浸润腺癌，对于切除手术来说是个“不错”的位置。郑琳果断决定，通过胸腔镜微创手术的方法为朱先生“拆弹”。
留一条小“尾巴”：提高定位准确性
“患者朱××，结节0.8厘米，位于右下肺。结节投射到肺表面：横截面在蓝色定位线同一层面；背侧，两点相距5毫米。肺内结节：在弹簧圈深部，两点相距约5毫米。7：50完成定位。”每逢郑琳的手术日，名为“肺结节定位团队”微信群消息他总是格外关注。为了可以在手术中更为精准地找到目标，术前一小时，定位团队就提前为朱先生完成了精准的CT引导下经皮肺结节定位。
郑琳介绍，对于部分直径较小、实性成分不足、距离胸膜较远的小结节，想要仅凭手指触感准确定位通常难度不小。并且，定位不准确可能导致手术时间延长、中转开胸甚至切除失败。尤其是对于纯磨玻璃结节，由于缺乏实性成分，术中定位更为困难。另一方面，不够精准的定位可能导致切除范围过大、切除边缘不足甚至漏切的问题。记者了解到，多数三甲医院已推出CT引导下带尾丝微弹簧圈技术，具体来说，就是CT引导下穿刺至结节附近，接着在结节旁释放弹簧圈，同时保留尾丝于胸膜外，保证术中可见肺表面弹簧圈尾丝。
开一个“小孔”：手术切口仅3厘米不到
郑琳习惯做到对于每一位手术患者的情况了然于胸。朱先生的结节在右肺下叶，手术过程需呈正侧卧体位。约莫9点，摆好体位之后，手术正式开始。
划开皮肤，朱先生这次手术的切口仅3厘米不到。郑琳向记者介绍，从创伤最小的楔形切除、肺段切除、再到创伤较大的肺叶切除、袖状切除、全肺切除，如今都可以通过一个两指宽的小切口进行手术。“我们的单孔要比别人小很多，外院很多都是三指宽，甚至有的是四指，就比较大了。”
操作起来，单孔却对医生有着更高的要求。摄像头、取物袋、切割闭合器等等都需要从这个“小孔”进出，所有操作都通过“小孔”完成。不过单孔比起双孔、三孔，显然带来的创伤也就更小，对于大部分患者特别是年轻女性患者来说也更为美观。
带上一双智慧“眼睛”：3D视角360°进入胸腔做手术
胸腔镜手术是一个“沉浸式”的手术。准备工作里还有关键的一步就是戴上特制的3D眼镜。记者也进行了体验。通过穿过“小孔”的探头，戴上眼镜后便可以在电视屏幕上看见360°放大了4-6倍的胸腔。
与“单眼”的2D胸腔镜不同，3D胸腔镜和人一样有两只“眼睛”，同时捕捉患者身体内的影像。3D胸腔镜很逼真，电视屏幕上的立体图像无疑能够帮助医生准确判断血管、淋巴的位置与距离。而对于血管、淋巴密集的肺门部位、纵膈部位的血管游离和淋巴切除，利用3D胸腔镜便可覆盖医生的全视野，更直观也更安全。比起传统的开胸手术看得更清楚，清扫得也更干净彻底。
有了此前用于定位的尾丝的帮助，郑琳与团队医生很快便在电视屏幕上找到了朱先生出现结节的位置。“进入胸腔后，看到尾丝，我就知道尾丝的下方就是结节。摸到弹簧圈，我就知道这结节切到了。”郑琳告诉记者，更为重要的是，弹簧圈的定位不仅可以精准“狙击”结节，也可以更好把控切除范围，确保结节在切除部分的中间，如果结节在切除部分的边缘，就容易造成切得不干净。
利用切割闭合器，郑琳娴熟地切除了肺结节并最大程度地保留了健康的肺组织。剖开切除的肺组织，中间的结节部分呈现出与周围组织不同的灰白色。
9：30不到，朱先生的肺结节切除手术顺利结束。20分钟后，术中快速病理报告回报，朱先生患上的是右肺下叶原位腺癌，与术前评估一样，属于很早期的惰性癌症。
与此同时，记者注意到，得益于ERAS（快速康复），虽然是全麻手术但朱先生并不需要插尿管，麻醉深度不深，很快便可苏醒并下床活动。
科普时间
最“出圈”的肺结节，切还是不切？
随着人们健康意识的不断提高，以及各种先进技术的逐步运用，低剂量CT在肺癌筛查中的应用越来越广泛，越来越多的肺小结节被发现及治疗。
“这样的手术全年我们大概要完成1000多台，每个月都有百台。”郑琳介绍，胸外科守护着“脖子以下、肚子以上，除了心脏以外”器官的健康，目前肺、食管、纵膈肿瘤等疾病，都可以采用微创技术进行手术。
CT查出肺小结节的人群庞大，究竟切还是不切？郑琳表示，肺结核、真菌、细菌等感染性疾病，慢性炎症等都有可能在肺上产生结节，绝大多数肺结节不需要手术。但对于怀疑肺癌的高危结节需要引起足够的重视，小于6毫米的纯磨玻璃结节一般年度随访即可；6-8毫米的，需要根据结节位置和患者焦虑程度谨慎选择是否手术；大于8毫米的高危结节，尤其是混合磨玻璃结节或实性结节，多数建议微创手术。如果在随访的过程中结节的大小、形态、密度发生变化，怀疑原位腺癌/微浸润腺癌有进展，需要及时选择微创手术。
此外值得注意的是，即使符合手术指征所有切除手术都不止是“切掉”那么简单。在郑琳看来，首先术前需要仔细评估患者的心肺功能。“比如说有的患者患有‘老慢支、肺气肿’，肺功能很差，切肺以后他就容易透不过气来，肺不够用了，就不能做这个手术。另外心脏功能不好耐受不了麻醉的患者也不能做这个手术。”
