原标题：慢阻肺， 不可忽视的第三“杀手”
1.“名医不治喘”有道理吗
“俗话说‘名医不治喘’，而我认为‘名医要治喘、名医必须治喘’。首先，我们来了解一下什么是喘？患者通常会说‘上气不接下气、喘不上来气’等等，喘是指以呼吸急促为特征的一种病症，亦称喘息、 喘促。其与哮不同，哮以声响名，喘以气息言，喘不兼哮，哮必兼喘，临床‘哮’和‘喘’常常合并存在。喘是一种独特的疾病吗？不是，喘只是多种疾病的一种表现，最常见于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘）。”
无锡市人民医院呼吸科副主任庄少侠说，慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，是严重危害人类健康的常见病、多发病，常呈进行性发展，早期症状不明显，常被忽略，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭等的常见慢性疾病。慢阻肺急性加重越频繁、合并症越多，则预示着疾病严重程度越高、病死率越高。
慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在排除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则可以诊断为慢阻肺。
什么人易患慢阻肺？庄少侠说，患慢阻肺的原因多种多样：首先慢阻肺有遗传易感性，也就是说上辈患有慢阻肺，子女及后辈患慢阻肺的机率比没有慢阻肺家族史的人群的发病率高。其次，哮喘和气道高反应性是慢阻肺的另一重要危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。
环境因素包括吸烟、空气污染、职业性粉尘、长期接触化学物质等。吸烟是慢阻肺最重要的发病因素，吸烟者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。化学气体(氯、氧化氮和二氧化硫等)对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用也会引起慢阻肺，空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。当职业性粉尘(二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等)及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气和室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。
农村居民长期用柴火烧灶头、炕头等，产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因，因此慢阻肺农村多于城市，北方多于南方，其发病与患者的社会经济地位、营养状况、室内外空气污染程度相关。此外，呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素，病毒和(或)细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。
2.如何早期识别出慢阻肺
慢阻肺的常见表现有哪些？庄少侠说，呼吸困难是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致活动甚至休息时也感到气短。慢性咳嗽，通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整天均有咳嗽，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少部分患者虽有明显气喘但无咳嗽症状。
咳痰，咳嗽常伴咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。部分患者特别是重症患者有明显的喘息，肺部听诊有广泛的哮鸣音，胸部紧闷感常于体力活动时发生。病情较重的慢阻肺患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或)焦虑等。
诊断慢阻肺离不开肺功能测定。根据临床表现、家族遗传病史、危险因素接触史、结合肺功能及胸片等检查资料，综合分析确定。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应尽早行肺功能检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸片和/或胸部CT检查有助于确定肺过度充气（肺气肿）的程度及与其他肺部疾病鉴别。
有咳、痰、喘症状的都是慢阻肺吗？答案是否定的。喘可有心源性、气管源性两类。心源性哮喘：常见于慢性左心功能不全，活动后气喘心慌，当合并肺部感染或劳累后症状可加重。慢性左心衰竭可由高血压病、冠心病、动脉硬化等基础疾病发展出现。气管源性：常见于慢阻肺，此外，还常发生在支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等，尤其要注意与哮喘进行鉴别。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘则多在儿童或青少年期起病；慢阻肺症状缓慢进展，逐渐加重，而哮喘则症状起伏较大；慢阻肺多有长期吸烟史和(或)有害气体和颗粒接触史，而哮喘常伴有过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史。一些患者慢性哮喘与慢阻肺两种疾病齐集一身、重叠存在。其余可能潜在的疾病，通常容易与慢阻肺相鉴别。
3.如何评估慢阻肺病情
根据患者的临床症状、肺功能损害的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。
1.症状评估：（1）采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)对呼吸难严重程度进行评估；（2)或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷进行评估。2．肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1（第一秒用力呼气量）占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级，分级越高，肺功能越差。3．急性加重风险评估：上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大、肺功能损害重，病死率高。4.慢阻肺的综合评估：要改善慢阻肺的疾病管理，需行症状评估、肺功能分级和急性加重风险等方面的综合评估。目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级≥2级或CAT评分≥10分表明症状较重；气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明肺功能损害严重；在过去1年中急性加重次数≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。慢阻肺是一种异质性疾病，治疗应因人而异、强调个体化。早期诊断、正确评估病情，是控制症状、延缓肺功能恶化的前提和关键。
4.慢阻肺真 “无药可治”吗
慢阻肺的特征性临床表现是慢性、进行性呼吸困难，而早期常常没有任何症状，因此又被称为“无声的杀手”，后期会伴有或不伴有咳嗽和咳痰，晚期可发展为肺心病和呼吸衰竭等，危及生命。
无锡市人民医院呼吸科主任医师卞涛说，慢阻肺的病程可分为：①急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现。②稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
慢阻肺急性加重可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染，环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重，主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。
慢阻肺急性加重的治疗就是为了尽可能减少急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。卞涛说，慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度、口服或雾化吸入激素，急性加重患者全身使用激素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间。对于有脓性痰液或伴有发热时应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据病情，选择敏感的抗生素。
病情严重的慢阻肺患者，当出现以下情况时需住院治疗：①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的病情加重（如口唇发紫、精神萎靡或表情淡漠和下肢水肿）等；④有严重的合并疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或条件欠佳。
根据患者病情的严重程度，采取相应的治疗措施，包括氧疗、抗菌药物、支气管舒张剂及激素应用，适当补充液体和电解质，积极排痰治疗，识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症，必要时可通过无创或有创方式实施机械通气，通过药物治疗消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。
5.慢阻肺稳定期也要治疗吗
卞涛说，慢阻肺稳定期需要治疗，治疗是为了减轻患者症状及降低未来急性加重期的风险，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况，防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。
治疗方法：1、教育与管理：教育与督促患者戒烟；了解慢阻肺的一些临床知识；让患者学会自我控制病情的技巧，如缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机。2、控制职业性或环境污染：避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。3、康复治疗：康复治疗可以改善慢阻肺患者活动能力，提高生命质量，减少患者急性加重风险，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。4、氧疗：长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0 L/min，每天吸氧持续时间>15 h。5、药物治疗：主要有各类缓解患者呼吸困难的支气管舒张剂、祛痰药、免疫调节剂等，用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗，并根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。慢阻肺患者也可于秋冬季接种流感疫苗预防感染。
慢阻肺常与其他疾病合并存在，最常见的是心血管疾病、抑郁和骨质疏松、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病对疾病的进展产生显著影响，对住院率和病死率也有影响。因此，应努力发现并发症并给予适当的治疗。慢阻肺的治疗只有起点没有终点，患者只要确诊，就需要终身治疗，实现全面控制，控制当前症状，减少急性加重期的未来风险，提高生活质量，延缓疾病进展，减少死亡率。
本版采写 仲崇山
本版策划 秦继东
